グランドキャニオン　シーニック航空｜世界遺産グランドキャニオンで思い出に残る旅を

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お名前フリガナ

ご住所
〒（ハイフン不要）都道府県市区町村・番地・マンション名など ※海外にご在住の方はこちらの欄にまとめて記入してください
電話番号

緊急連絡番号
（現地で繋がる携帯電話をお持ちの場合のみ）
FAX番号
(例) 03-5745-5561 ／半角数字
メールアドレス
(例) aaa@bbb.co.jp ／半角英数

大人：＄２８４／子供＄：２７４　（税金＄３５）
※夏期（４月から９月）のみの催行です

ツアー種別

コロラド川ラフティング／川下りツアー（BGP-4R）

参加希望日

年月日

（カレンダーで選択する）

** 当日の予約は出来ません **

参加人数

大人人

子供人（子供は11歳以下）

大人の方のお名前（ローマ字で）
例　SUZUKI/ICHIRO
※飛行機とヘリコプターは体重が必要になります。（バスのみのツアーは不要）

子供の方のお名前（ローマ字）
例　SUZUKI/ICHIRO
※子供の方は年齢が必須項目です。
※飛行機とヘリコプターは体重も必要です。
（バスのみのツアーは不要）

2歳未満のお客様がいる場合 ⇒ 入力方法

滞在ホテル

日本を出発する日

年月日

（カレンダーで選択する）

（海外ご在住の方は今回のご旅行に出発する日）

ご案内書類の送付方法

お支払方法

備考

その他にご質問がございましたら、こちらにご記入してください。

カード名義
カードの表（おもて）面に印字されている通り
カード種別

カード番号（ハイフン不要）
(DINERSは14桁、AMEXは15桁、それ以外は16桁の番号全てを入力して下さい）
有効期限
月 / 年
セキュリティーコード
カード裏面にある３桁の数字です（AMEXは表面の４桁の数字） ⇒ 写真で見る
決済日
特に希望なし（ご旅行の30日前）予約確定と同時に決済指定する（日本出発の2週間前まで）月 / 日

・ご入力いただいた個人情報は、全てインターネット上で送信される際には
SSLにより暗号化され保護されています。
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